介護保険サービス申請書
更新日：2024年09月25日
本人確認について（窓口申請の場合）
【注意】申請には被保険者本人の個人番号（マイナンバー）の記載と、窓口に来られた方の本人確認が必要です。以下の1～3を必ずお持ちの上で、申請してください。
- 被保険者本人の 個人番号がわかるもの（例：個人番号カード、個人番号通知カード 等）
- 窓口に来られる方の顔写真付き本人確認書類1点（例：運転免許証、障害者手帳、個人番号カード 等）
顔写真のない本人確認書類の場合は2点（例：健康保険証、介護保険証、年金手帳、年金証書 等）
- 代理人が手続きする場合、代理権が確認できるもの（例：委任状、本人の被保険者証など）
申請書の様式
1 介護認定関係
要介護（要支援）認定を受けるときや、既に受けている認定を変更する際に提出します。
要介護（要支援）認定申請書 (PDFファイル: 220.3KB)
要介護（要支援）認定区分変更申請書 (PDFファイル: 224.7KB)
要介護（要支援）認定の申請を取り下げる際に提出します。
主治医意見書を依頼する際に、医療機関に提出します。
【医療機関用】主治医意見書作成にかかる様式
※主治医意見書の作成には羽咋市からの依頼文が必要です
2 介護給付関係
介護保険施設、ショートステイを利用する際にかかる費用の軽減申請をする際に提出します。
詳細についてはこちら。
介護保険負担限度額認定申請書 (PDFファイル: 132.1KB)
預貯金等資産の照会同意書 (PDFファイル: 90.6KB)
福祉用具の例外給付を申請する際に提出します。
軽度者に対する福祉用具貸与費の例外給付に係る確認申請書 (PDFファイル: 134.2KB)
短期入所生活 (療養 )介護利用日数がおおむね半数を超える場合に提出します。
短期入所生活 (療養 )介護利用日数がおおむね半数を超える理由書 (Wordファイル: 45.0KB)
短期入所生活 (療養 )介護利用日数がおおむね半数を超える理由書 (PDFファイル: 116.8KB)
3 【介護保険サービス事業者向け】事故発生時の報告について
介護サービス提供中に事故が発生した場合は、利用者の家族や担当する居宅介護支援事業所などへの連絡を含め、事故の再発防止と適切な対応を早くに行ってください。
また、書面にて市へ報告をしてください。市への報告方法はメール、郵送、ファクスいずれの方法でも可能です。
事故発生時の報告の取り扱い及び様式例は以下でご確認ください。
【石川県HP】介護保険サービス事業者における事故等発生時の報告の取扱いについて
介護保険事業者事故等報告書 (Excelファイル: 28.2KB)
利用者・職員等に新型コロナウイルス感染症に感染した者または感染が疑われる者が発生した場合には、保健所に連絡し指示に従うとともに、市及び県に報告してください。
新型コロナウイルス発生報告書 (Excelファイル: 22.2KB)
4 その他の申請
被保険者証や負担割合証、負担限度額認定証の再交付を受ける際に提出します。詳細についてはこちら。
介護保険被保険者証等再交付申請書 (PDFファイル: 84.6KB)
介護保険関係書類の郵送先を変更する際に提出します。詳細についてはこちら。
介護保険関係送付先変更申請書 (PDFファイル: 115.6KB)
介護保険資料提供を申請する際に提出します。詳細についてはこちら。
- この記事に関するお問い合わせ先
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地域包括ケア推進室介護高齢者係
〒925-8501
石川県羽咋市旭町ア200番地 庁舎1階
電話：0767-22-5314 ファクス：0767-22-3995
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