地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援に係る指定申請等に関する手続き
更新日:2023年06月28日
新規指定または指定更新の申請について
申請書類提出締切日は、次のとおりです。(次に定める日が土曜日、日曜日その他休日の場合は、その直前の休日でない日となります。)
●新規申請の場合 サービス提供開始希望日の2ヶ月前
●指定更新の場合 指定更新日の前月末日まで
なお、事前に提出日時を地域包括ケア推進室(電話番号:0767-22-5314)までご連絡ください。
指定の申請内容等の変更、事業の再開の届出について
指定に係る事業所の名称、所在地その他の申請した内容に変更があったとき、または休止した事業を再開したときは、10日以内に届出書を提出する必要があります。
事業の廃止または休止の届出について
廃止の日または休止の日の1ヶ月前までに、廃止、休止の届出書を提出する必要があります。
様式集
第1号様式 指定申請書 (Excelファイル: 28.3KB)
第2号様式 変更届出書 (Excelファイル: 23.8KB)
第2号の2様式 再開届出書 (Excelファイル: 21.4KB)
第3号様式 廃止・休止届出書 (Excelファイル: 24.0KB)
第4号様式 指定辞退届出書 (Excelファイル: 22.5KB)
第5号様式 指定更新申請書 (Excelファイル: 28.9KB)
添付書類等
付表1 夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項 (Excelファイル: 43.4KB)
付表2-1 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項(単独型・併設型) (Excelファイル: 56.3KB)
付表2-2 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項 (共用型) (Excelファイル: 60.3KB)
付表3 小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項 (Excelファイル: 61.1KB)
付表4 認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項 (Excelファイル: 44.5KB)
付表5 地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項 (Excelファイル: 46.6KB)
付表6 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定に係る記載事項 (Excelファイル: 53.1KB)
付表 7 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項 (Excelファイル: 36.1KB)
付表 8 複合型サービス事業所の指定に係る記載事項 (Excelファイル: 61.7KB)
付表 9 地域密着型通所介護(療養通所介護)事業所の指定に係る記載事項 (Excelファイル: 51.1KB)
付表 10 指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項 (Excelファイル: 36.0KB)
付表 11 指定介護予防支援事業所の指定に係る記載事項 (Excelファイル: 35.2KB)
参考様式
添付書類一覧(指定申請時) (Excelファイル: 13.9KB)
変更届への標準添付書類一覧 (Excelファイル: 22.2KB)
「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」の必要項目一覧 (Excelファイル: 15.0KB)
参考1_01_勤務表_夜間対応型訪問介護 (Excelファイル: 148.0KB)
参考1_02_勤務表_認知症対応型通所介護 (Excelファイル: 262.0KB)
参考1_03_勤務表_小規模多機能型居宅介護 (Excelファイル: 187.6KB)
参考1_04_勤務表_認知症対応型共同生活介護 (Excelファイル: 187.6KB)
参考1_05_勤務表_地域密着型特定施設入居者生活介護 (Excelファイル: 164.2KB)
参考1_06_勤務表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 (Excelファイル: 269.3KB)
参考1_07_勤務表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護 (Excelファイル: 157.8KB)
参考1_08_勤務表_看護小規模多機能型居宅介護 (Excelファイル: 188.6KB)
参考1_09_勤務表_地域密着型通所介護 (Excelファイル: 263.0KB)
参考1_10_勤務表_療養通所介護 (Excelファイル: 249.5KB)
参考1_11_勤務表_居宅介護支援 (Excelファイル: 89.6KB)
参考1_12_勤務表_汎用 (Excelファイル: 119.8KB)
参考2_管理者経歴書 (Excelファイル: 16.1KB)
参考4_設備等一覧表 (Excelファイル: 12.2KB)
- この記事に関するお問い合わせ先
-
地域包括ケア推進室
〒925-8501
石川県羽咋市旭町ア200番地 庁舎1階
電話:0767-22-5314 ファクス:0767-22-3995
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