居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書

介護保険の居宅サービスを利用する場合は、居宅介護支援事業者の介護支援専門員（ケアマネジャー）等による、居宅介護（予防）サービス計画書（ケアプラン）の作成が必要となります。

ケアプランの作成を依頼する事業所が決まりましたら、羽咋市へ届出をしてください。

要支援1,2と認定された方はお住まいの地域包括支援センターへご相談ください。

【注意】届出には被保険者本人の個人番号（マイナンバー）の記載と、本人確認が必要です。以下の1～3を必ずお持ちの上で、届出してください。

1.被保険者本人の 個人番号がわかるもの（例：個人番号カード、個人番号通知カード 等）
2.窓口に来られる方の顔写真付き本人確認書類1点（例：運転免許証、障害者手帳、個人番号カード 等）
    顔写真のない本人確認書類の場合は2点（例：健康保険証、介護保険証、年金手帳、年金証書 等）

3.代理人が手続きする場合、代理権が確認できるもの（例：委任状、本人の被保険者証など）

1.介護サービス計画作成依頼届出書

2.介護保険被保険者証（※事業所名、開始年月日を記載した上でお返しいたします。）

※羽咋市役所1階 8番窓口までご持参ください。

郵送の場合は返信用封筒を同封の上、下記まで郵送してください。

【郵送先】〒925-8501 羽咋市役所 介護高齢者係 宛

（郵便番号をご記入いただければ、住所の記入は不要です。）