居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

更新日:2021年04月12日

介護保険の居宅サービスを利用する場合は、居宅介護支援事業者の介護支援専門員(ケアマネジャー)等による、居宅介護(予防)サービス計画書(ケアプラン)の作成が必要となります。

ケアプランの作成を依頼する事業所が決まりましたら、羽咋市へ届出をしてください。

要支援1,2と認定された方はお住まいの地域包括支援センターへご相談ください。

 

【注意】届出には被保険者本人の個人番号(マイナンバー)の記載と、本人確認が必要です。以下の1~3を必ずお持ちの上で、届出してください。

1.被保険者本人の 個人番号がわかるもの(例:個人番号カード、個人番号通知カード 等)
2.窓口に来られる方の顔写真付き本人確認書類1点(例:運転免許証、障害者手帳、個人番号カード 等)
    顔写真のない本人確認書類の場合は2点(例:健康保険証、介護保険証、年金手帳、年金証書 等)

3.代理人が手続きする場合、代理権が確認できるもの(例:委任状、本人の被保険者証など)

提出書類

1.介護サービス計画作成依頼届出書

2.介護保険被保険者証(※事業所名、開始年月日を記載した上でお返しいたします。)

 

※羽咋市役所1階 8番窓口までご持参ください。

 

郵送の場合は返信用封筒を同封の上、下記まで郵送してください。

【郵送先】〒925-8501 羽咋市役所 介護高齢者係 宛

(郵便番号をご記入いただければ、住所の記入は不要です。)

届出書様式

居宅介護

小規模多機能型居宅介護

この記事に関するお問い合わせ先

地域包括ケア推進室介護高齢者係

〒925-8501
石川県羽咋市旭町ア200番地 庁舎1階
電話:0767-22-5314 ファクス:0767-22-3995

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