介護保険サービス申請書

更新日:2021年06月23日

本人確認について(窓口申請の場合)

【注意】申請には被保険者本人の個人番号(マイナンバー)の記載と、窓口に来られた方の本人確認が必要です。以下の1~3を必ずお持ちの上で、申請してください。

  1. 被保険者本人の 個人番号がわかるもの(例:個人番号カード、個人番号通知カード 等)
     
  2. 窓口に来られる方の顔写真付き本人確認書類1点(例:運転免許証、障害者手帳、個人番号カード 等)
    顔写真のない本人確認書類の場合は2点(例:健康保険証、介護保険証、年金手帳、年金証書 等)
     
  3. 代理人が手続きする場合、代理権が確認できるもの(例:委任状、本人の被保険者証など)

申請書の様式

1 介護認定関係

要介護(要支援)認定を受けるときや、既に受けている認定を変更する際に提出します。

要介護(要支援)認定の申請を取り下げる際に提出します。

2 介護給付関係

介護保険施設、ショートステイを利用する際にかかる費用の軽減申請をする際に提出します。

3 その他の申請

被保険者証や負担割合証、負担限度額認定証の再交付を受ける際に提出します。

介護保険関係書類の郵送先を変更する際に提出します。

その他の申請書

この記事に関するお問い合わせ先

地域包括ケア推進室介護高齢者係

〒925-8501
石川県羽咋市旭町ア200番地 庁舎1階
電話:0767-22-5314 ファクス:0767-22-3995

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