様式第１号（第５条関係）

羽咋市福祉タクシー助成券交付申請書
年　　月　　日　　
　　　羽咋市長　　　　　殿
　　住　所　羽咋市　　　町　　番地　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
ＴＥＬ　　　　―　　　　　　　
　　福祉タクシー助成券の交付を受けたいので、次のとおり申請します。
利用者氏名		男・女	生年月日	年　　月　　日	
障害区分	下肢　・　体幹　・　視覚　・　内部　・　療育　・　精神	
手帳番号	　　　　第　　　　　　号	等　級	１級　・　２級　・　Ａ	
世　　　　帯　　　　等　　　　の　　　　状　　　　況	
		
　・受けている
　・受けていない	　・入所している
　・入所していない