令和　　年　　月　　日　　

異動届

　　　羽咋市長　　　　　宛

指定番号　　　　第　　　　　　号　　　

指定工事店　　　　　　　　　　　　　　　
（商号）　　　　 　　　　　　　　　　
　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　

営業所所在地　　〒　　　　　　　　　　　　

TEL　　　（　　　）　　　

　内容：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　【添付書類】
　　下水道排水設備指定工事店指定証