様式第１号

下水道排水設備指定工事店申請書

    令和　　年　　月　　日　

　　羽 咋 市 長　　　殿

申請業者	指定の区分	新規　　　　　　　　　継続	
	ふりがな
商号又は法人名	　	
	ふりがな
代表者住所
氏名	　　	
	石川県内における営業所の所在地	〒

TEL　　　　（　　　　）　　　　　	
　　下水道排水設備指定工事店の指定を受けたいので、羽咋市下水道排水設備指定工事店に関する規程第４条の規定により申請します。
【添付書類】
　　１　個人の場合は、住民票又は登録原票記載事項証明書、経歴書、条例第８条の３第１項第４号アに該当しないことを証する書類及び誓約書
　　２　法人の場合は、当該申請者の登記事項証明書、定款の写し及び代表者に関する１に定める書類
　　３　営業所の所在地（様式第２号）
　　４　専属の責任技術者名簿（様式第３号）及び雇用関係を証する書類
　　５　専属の責任技術者の責任技術者証
　　６　設備器材保有調書（様式第４号）
　　７　その他市長が必要と認める書類

誓　　約　　書

　下水道排水設備工事指定工事店申請書者及びその役員は、
　羽咋市下水道排水設備指定工事店に関する規則第３条第１項
第４号アからオまでのいずれも該当しない者であることを
誓約します。

令和　　年　　月　　日

申　請　者

商号又は名称　　　

住　　　　所

代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　

羽咋市長　宛

経　歴　書
　　　　　令和　　年　　月　　日現在
氏　　名		
生年月日		
本　　籍		
現住所		
最終学歴		
職　　歴		

		

		
		
免許・資格		

		

		

様式第２号

営業所の所在地
　位置図	
　付近見取図	

様式第３号

　令和　　年　　月　　日　　

専属の責任技術者名簿

商号又は名称　　　　　　　　　　　　　

営業所　　　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　
ふりがな
専属者氏名	住所	登録番号	
　	〒	第　　　　号	
　	〒	第　　　　号	
　	〒	第　　　　号	
　	〒	第　　　　号	
　	〒	第　　　　号	
　	〒	第　　　　号	
　【添付書類】
　　１　責任技術者証の写し
　　２　専属を確認できるものとして、次のうちいずれか一つ
　　　①　組合健康保険等（雇用関係を証明できない国民健康保険証は除く。）の写し
　　　②　雇用保険被保険者資格取得確認通知書及び保険料領収書の写し
　　　③　従業員の賃金台帳又は源泉徴収簿及び所得税納付額領収書の写し

様式第４号

設備器材保有調書

商号又は名称　　　　　　　　　　　　　

代表者氏名　　　　　　　　　　　　　

　　　　　令和　　年　　月　　日現在
名称	品質及び形状	単位	保有数	名称	品質及び形状	単位	保有数