様式第８号（第９条関係）
年　　月　　日　　

　　　羽咋市長　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
郵便番号
現住所
　　　　　　　　　　　　
電話番号（　　）　－

被災住宅再建補助金（住宅補強費支援事業）実績報告書

令和　　年   月   日付け　　　第  　　号で補助金の交付決定を受けた被災住宅再建補助金（住宅補強費支援事業）に係る事業が完了しましたので羽咋市土砂災害特別警戒区域内の被災住宅再建支援事業補助金交付要綱第９条の規定により報告します。
記
１　住宅の住所		
２　再建方法	建替え　・　部分建替え　	
３　被災住宅の罹災証明等	全壊　・　大規模半壊　・　中規模半壊　・　半壊　
・　解体（　　　　）　・　長期避難	
４　補強形式	独立壁形式　・　層壁形式　・　防護壁（門又は塀）形式	
５　土地所有者
（※申請者と異なる場合）	氏名		電話番号		
	住所		
６　対象経費の内訳	□ 住宅補強工事費用　　　　　　　 （金　　　　　　　　円）
□ 住宅補強設計費用　　　　　　　 （金　　　　　　　　円）	
７　事業の期間	着手	　　　　　　　　　年　　月　　日	
	完成	　　　　　　　　　年　　月　　日	
８　対象経費の合計額	金　　　　　　　　　　　　　　円（別紙　領収書のとおり）	
９　交付申請額	金　　　　　　　　　　　　　　円	
※添付書類
①再建した住宅の写真
②住宅補強工事の完成図書
③補助対象経費の経費内訳書
④補助対象経費の費用を証明する書類（領収書の写し等）
⑤その他市長が必要と認める書類