様式第７号（第９条関係）
年　　月　　日　　

　　　羽咋市長　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
郵便番号
現住所
　　　　　　　　　　　　
電話番号（　　）　－

被災住宅再建補助金（住宅移転費支援事業）実績報告書

令和　　年   月   日付　　　第  　　号で補助金の交付決定を受けた被災住宅再建補助金（住宅移転費支援事業）に係る事業が完了しましたので、羽咋市土砂災害特別警戒区域内の被災住宅再建支援事業補助金交付要綱第９条の規定により報告します。
記
１　住宅の移転前の住所		
２　住宅の移転後の住所		
３　被災住宅の罹災証明等	全壊　・　大規模半壊　・　中規模半壊　・　半壊　
・　解体（　　　　）　・　長期避難	
４　再建の方法	住宅建設・購入（新築・中古）・賃貸住宅・その他（　　　　　　）	
５　土地所有者
（※申請者と異なる場合）	氏名		電話番号		
	住所		
６　対象経費の内訳	□ 住宅除却費（　　　　　）　　　 （金　　　　　　　　円）
□ 移転経費（　　　　　）　　　　 （金　　　　　　　　円）
□ 住宅の建設・購入費（　　　　　）（金　　　　　　　　円）	
７　事業の期間	着手	　　　　　　　　　年　　月　　日	
	完成	　　　　　　　　　年　　月　　日	
８　対象経費の合計額	金　　　　　　　　　　　　　　円（別紙　領収書のとおり）	
９　交付申請額	金　　　　　　　　　　　　　　円	
※添付書類
①被災住宅の除却後の写真（交付申請時に解体前の場合）
②移転先住宅の平面図、配置図及び写真
③補助対象経費の経費内訳書
④補助対象経費の費用を証明する書類（領収書の写し等）
⑤その他、市長が必要と認める書類