様式第２号（第５条関係）
年　　月　　日
羽咋市長　　　　　　
郵便番号
現住所　
　　　　　　　　　　　　
電話番号（　　）　－

被災住宅再建補助金（住宅補強費支援事業）交付申請書
　　被災住宅再建補助金（住宅補強費支援事業）の交付を受けたいので、羽咋市土砂災害特別警戒区域内の被災住宅再建支援事業補助金交付要綱第５条第３項の規定により、関係書類を添えて、下記のとおり交付を申請します。
記
１　住宅の住所		
２　再建方法	建替え　・　部分建替え　	
３　被災住宅の罹災証明等	全壊　・　大規模半壊　・　中規模半壊　・　半壊　
・　解体（　　　　）　・　長期避難	
４　補強形式	独立壁形式　・　層壁形式　・　防護壁（門又は塀）形式	
５　土地所有者
（※申請者と異なる場合）	氏名		電話番号		
	住所		
６　対象経費の内訳	□ 住宅補強工事費用　　　　　　　 （金　　　　　　　　円）
□ 住宅補強設計費用　　　　　　　 （金　　　　　　　　円）	
７　事業の期間	着手	　　　　　　　　　年　　月　　日	
	完成	　　　　　　　　　年　　月　　日	
８　対象経費の合計額	金　　　　　　　　　　　　　　円（別紙　見積書のとおり）	
９　交付申請額	金　　　　　　　　　　　　　　円	
※添付書類
①住宅位置図、平面図・配置図（現況・計画）、現況写真（敷地・住宅）
　※敷地図面に土砂災害特別警戒区域を明示すること
②被災住宅の公示図書
③住民票の写し（申請者分）
④罹災証明書、解体証明書又は滅失登記簿謄本（閉鎖事項証明書）
⑤補助対象工事費・設計費の見積書の写し
⑥被災住宅（土地）の所有者（申請者を除く。）全員又は一部の承諾書
⑦住宅補強の内容が確認できる資料
⑧その他、市長が必要と認める書類