様式第11号（第11条関係）
年　　月　　日　　

　　　羽咋市長　上田　泰弘　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
郵便番号
現住所
　　　　　　　　　　　　
電話番号（　　）　－

被災住宅再建補助金（住宅○○費支援事業）交付請求書

令和　　年   月   日付　　　第    号で交付決定の通知のありました標記の補助金について、羽咋市土砂災害特別警戒区域内の被災住宅再建支援事業補助金交付要綱第11条の規定に基づき、下記のとおり請求します。

記
１	補助金請求額
(補助金交付決定額)											円	
２	振込先銀行		銀行		店	
		１　普通
２　当座	口座
番号							　	
	口座名義	フリガナ	　　															

※　添付書類
①　被災住宅再建補助金（住宅○○費補助金）交付額確定通知書の写し
②　その他市長が必要と認める書類