様式第１号（第５条関係）
年　　月　　日
羽咋市長　　　　　　
郵便番号
現住所　
　　　　　　　　　　　　
電話番号（　　）　－

被災住宅再建補助金（住宅移転費支援事業）交付申請書
　　被災住宅再建補助金（住宅移転費支援事業）の交付を受けたいので、羽咋市土砂災害特別警戒区域内の被災住宅再建支援事業補助金交付要綱第５条第２項の規定により、関係書類を添えて、下記のとおり交付を申請します。
記
１　住宅の移転前の住所		
２　住宅の移転後の住所		
３　被災住宅の罹災証明等	全壊　・　大規模半壊　・　中規模半壊　・　半壊　
・　解体（　　　　）　・　長期避難	
４　再建の方法	住宅建設・購入（新築・中古）・賃貸住宅・その他（　　　　　　）	
５　土地所有者
（※申請者と異なる場合）	氏名		電話番号		
	住所		
６　対象経費の内訳	□ 住宅除却費（　　　　　）　　　 （金　　　　　　　　円）
□ 移転経費（　　　　　）　　　　 （金　　　　　　　　円）
□ 住宅の建設・購入費（　　　　　）（金　　　　　　　　円）	
７　事業の期間	着手	　　　　　　　　　年　　月　　日	
	完成	　　　　　　　　　年　　月　　日	
８　対象経費の合計額	金　　　　　　　　　　　　　　円（別紙　見積書のとおり）	
９　交付申請額	金　　　　　　　　　　　　　　円	
※添付書類
①移転前住宅の位置図、平面図、配置図、現況写真（敷地・住宅）
②被災住宅の公示図書又は基礎調査公表中の公示図書（案）
③移転先住宅の位置図及び現況写真（敷地・住宅）　
④住民票の写し（申請者分）
⑤罹災証明書、解体証明書又は滅失登記簿謄本（閉鎖事項証明書）
⑥補助対象経費（申請に係るもの）の見積書の写し
⑦被災住宅（土地）の所有者（申請者を除く。）全員又は一部の承諾書
⑧跡地管理誓約書
⑨その他、市長が必要と認める書類