課長補佐

課　長

主　幹

係　長

係

合　議

受　付

受 付 印

太枠内のみ記入
して下さい

羽咋市給水装置工事申込書		
	羽咋市給水条例第５条により、給水装置工事の施行を下記のとおり申し込みいたします。		
令和 　　年 　　月 　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　羽咋市長　宛 		
	納付書発行 未・済	
	加入金領収  未・済	
工事の種類	１　新設｛住宅・倉庫・畑・分譲地・臨時用(施設のみ)｝　２　移設
３　口径変更（　　　　㎜→　　　　㎜） ４　廃止（  　　　　）	
申込口径
及び用途	13・20・25・30・40・50・75		用途		
工事施行
業者名		
給水装置
設置場所	羽 咋 市　　　　　　町　　　　　　番地	
使用者
（納入者）	住　所　　　　　　	
	ふりがな		連絡先ＴＥＬ
（　　　　）　　　　―　　　	
	氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　			
申込者
（所有者）	住　所　　　　　　	
	ふりがな		連絡先ＴＥＬ
（　　　　）　　　　―　　　	
	氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　			
代理人	住　所　　　　　　	
	ふりがな		連絡先ＴＥＬ
（　　　　）　　　　―　　　	
	氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　			
給　　水　　装　　置　　開　　始　　届	
給水装置
設置場所	羽 咋 市　　　　　　町　　　　　　番地	メーター口径	㎜	
使用開始
予定日	令和　　年　　月　　日	開栓日	令和　　　年 　　月 　　日	
料金納付
方法	１　口座振替(自動振込)　　　２ 直接納付	
１　上記のとおり給水装置の使用開始をお届けします。
２　羽咋市が貸与するメーター器は、羽咋市給水条例第18条に基づき、細心の注意をもって管理し、メーター器取付後は、使用料を納付します。
令和 　　年 　　月 　　日
〒　　  　－　　　　　　　　　　　  　　　　  
住　所　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　      　   　　　　　

※

連絡先ＴＥＬ（　　　　　）　　　　　―　　　　 　　	
	
※

※

水 栓 番 号

		

入　力

調　定

備　　考

　		

※

メーター番号

※

給水装置工事申込による利害関係人の承諾書	
分 岐 引 用 の 承 諾	既設給水装置設置場所	羽咋市　　　　　町　　　　　番地	
１　上記設置場所にある給水装置から工事申込者が分岐引用して給水装置を設置することを承諾します。
２　分岐引用により水不足その他問題が生じた場合は、給水管布設者と協議の上解決をはかり、市に対し迷惑をかけないことを確約します。
　　　　　　令和　　　年　　　月　　　日

分岐承諾者　　住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
連絡先ＴＥＬ（　　　　）　　　　―　　　	
土地(家屋)所有者の承諾	土地(家屋)の所在地	羽咋市　　　　　町　　　　　番地	
１　給水管の新設等により、工事申込者が上記所在地の土地（家屋）を使用して給水管を布設することを承諾します。
２　給水管布設後、土地（家屋）所有者及び給水管布設者の事情による移設、漏水、損傷事故等その他問題が生じた場合は、給水管布設者と協議の上解決をはかり、市に対し迷惑をかけないことを確約します。
　　　　　　令和　　　年　　　月　　　日

土地(家屋)所有者承諾者　　住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　
連絡先ＴＥＬ（　　　　）　　　　―　　　　　　	
寄　　　付　　　採　　　納　　　願	
　この給水装置工事申込書により、布設した公道地下の水道管の維持管理が困難なため寄付したいので、採納くださるようお取り計らい願います。
　　　　　　令和　　　年　　　月　　　日
　　　羽咋市長　宛
所有者　　住　所
氏　名　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　
連絡先ＴＥＬ（　　　　）　　　　―　　　　　	
付近見取図（申請箇所を明示すること）