様式第８号（第12条関係）

　　年　　月　　日

羽咋市長　あて

事業所所在地　　羽咋市
事業所名　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　

羽咋市創業等応援補助金請求書

羽咋市創業等応援補助金として、下記金額を交付されるよう請求します。

記

請求金額　　　　　　　　　　　　　２８７，０００  円

口座情報
銀行名		支店名		
普通
（　　　）	口座
番号								名義人
（カナ）