様式第１号（第７条関係）
年　　月　　日
羽咋市長　　　　　　　　

（申請者）
　住所
　事業者名
　代表者職氏名
　電話番号

未来につなげる羽咋市店舗移転支援補助金交付申請書
未来につなげる羽咋市店舗移転支援補助金交付要綱第７条の規定により次のとおり申請します

事業者名		
前住所		
新住所	羽咋市
	
補助事業完了（予定）日	年　　　月　　　日	
開業（予定）年月日	年　　　月　　　日	
補助事業対象経費	　　　　　　円	
補助金申請額	　　　　　　円	
事業概要		
未来につなげる羽咋市店舗移転支援補助金交付要綱を熟読し、全てに同意します。	
同意する　・　同意しない	
※　同意しないを選択した場合は補助の対象となりません。

収支予算
収入の部                               　　　　　　　　　　(単位：円)（税抜）
	科　　目	予　　算	内　　　　訳	
	１．自己資金		　	
	２．国・県補助金		　	
	３．市補助金		羽咋市補助金	
	４．その他			
	合　　計		　	

 支出の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：円) （税抜）
	科　　目	予　　算	内　　　　訳	
	１．店舗等改装費		　	
	２．備品購入費		　	
	３．移転運搬費 		　	
	４．店舗等賃借料			
	５．広告宣伝費		　	
	６．その他			
	合　　計		　	

※支出の部内訳については別紙一覧を参照のこと。

支出の部一覧表
通し番号	商品名	税抜価格（円）	支払先	備考