様式第６号（第11条関係）
年　　月　　日
羽咋市長　　　　　　　　

申請者住所　　
申請者名　　　　　　　　　　　

羽咋市創業等応援補助金交付申請書

羽咋市創業等応援補助金の交付を受けたいので、羽咋市創業等応援補助金交付要綱第１１条の規定により、関係書類を添えて申請します。

申請補助事業区分	起業　・　第二創業　・　承継	
新設した事業所名		
新設した事業所住所	羽咋市

日本標準産業分類中分類による業種		
補助事業完了日	年　　　月　　　日	
創業日	年　　　月　　　日	
補助事業対象経費	　　　　　　円	
補助金申請額	　　　　　　円	
対象加算（○をつけてください）	若者・子育て	45歳未満　または
15歳未満の子供がいる	
	転入	羽咋市に転入
※転入日（　  ／　　）	
	まちなか	都市機能誘導区域内での創業等	

羽咋市創業等応援補助金交付要綱を熟読し、全てに同意します。	
同意する　・　同意しない	
※　同意しないを選択した場合は、補助の対象となりません。

（別紙１）
収　　支　　決　　算　　書

収入の部                               　　　　　　　　　　(単位：円)（税抜）
	科　　目	実　　績	内　　　　訳	
	１．自己資金		　	
	２．借入金		　	
	３．補助金		羽咋市補助金	
	４．その他			
	合　　計		　	

 支出の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：円) （税抜）
	科　　目	実　　績	内　　　　訳	
	１．新築・増改築・
設備工事費		　	
	２．備品購入費		　	
	３．賃借料 		　	
	４．広告宣伝費			
	５．その他		　	
	合　　計		　	

※支出の部内訳については別紙一覧を参照のこと。

支出の部一覧表
通し番号	商品名	税別価格（円）	支払先	備考	

					

					

					

					

					

					

					

（別紙２）
羽咋市創業者応援補助金交付要綱第３条に基づき、以下のとおり、羽咋市広報に掲載する当事業のＰＲ記事を提出します。

事業所名		
申請者名		
所在地		
電話番号		

（500～800字）

・事業に係る画像データ１点～５点
　（創業者の顔写真、看板や外観の写真、商品やサービスの写真など）

                                                     　　年　　月　　日

羽咋市長　様　　　　　　　　

事業所所在地　　羽咋市
事業所名　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　

創業開始報告書

  先に提出した計画書のとおり創業等を開始しましたので、羽咋市創業等応援補助金交付要綱第11条に基づき、下記のとおり報告いたします。

記
１．日本標準産業分類中分類区分		
２．種別	起業　・　第二創業　・　承継	
３．創業等開始日		
４，従業員数（申請者本人を除く）		
５．資本金