様式第８号（第11条関係）

　　　　年　　月　　日

羽咋市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者住所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　（　　　　）　　　－

共同墓地復旧補助金交付請求書

　　　　年　　月　　日付　　　第　　　号で交付額決定の通知のありました共同墓地復旧補助金について、羽咋市共同墓地復旧補助金交付要綱第11条第６項の規定に基づき、下記のとおり請求します。

記
１	補助金請求額
(補助金交付決定額)		千	百	拾	万	千	百	拾	円	
２	振込先農協・銀行		農協		支所	
			銀行		支店	
		１ 普通
２ 当座	口座
番号								
	ゆうちょ銀行	記号		
		番号		
	口座名義	フリガナ																

※ 添付書類
① 共同墓地復旧補助金交付額決定通知書の写し
② 領収書等の書面
③ その他市長が必要と認める書類