様式第４号（第９条関係）

　　　　年　　月　　日

羽咋市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者住所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　（　　　　）　　　－

共同墓地復旧補助金変更承認申請書

　　　　年　　月　　日付　　第　　　号で交付の決定通知がありました共同墓地復旧補助金について、下記のとおり変更したいので、羽咋市共同墓地復旧補助金交付要綱第９条の規定により申請します。

記
共同墓地の名称		
共同墓地の
所在地		
墳墓の基数	　　　　　　　　　　　基	
工事の期間	着手	　　　　　　年　　月　　日	
	完成	　　　　　　年　　月　　日	
対象工事費額	 変更前　　　　　　　　　円	 変更後　　　　　　　　　円
（別紙　見積書のとおり）	
交付申請額	金 　　　　　　　　　　　　　　円	
変更理由		

※ 添付書類
　 復旧工事設計変更図書、補助金対象工事変更見積書　等