様式第１号（第６条関係）

　　　　年　　月　　日

羽咋市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者住所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　（　　　　）　　　－

共同墓地復旧補助金交付申請書

共同墓地等復旧補助金の交付を受けたいので、羽咋市共同墓地復旧補助金交付要綱第６条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり交付を申請します。

記
共同墓地の名称		
共同墓地の
所在地		
墳墓の基数	　　　　　　　　　　　基	
工事の期間	着手	　　　　　　年　　月　　日	
	完成	　　　　　　年　　月　　日	
対象工事費額	金 　　　　　　　　　　　　　　円（別紙　見積書のとおり）	
交付申請額	金 　　　　　　　　　　　　　　円	

※ 添付書類
① 対象工事の設計図書（位置図、計画平面図等）
② 対象工事の見積書の写し
③ 被災状況を確認できる写真又は資料
④ 墓地等経営許可の確認ができるもの又は「墓地、埋葬等に関する法律」の施行日（昭和２３年６月１日）前に当該集落の所有に属する旨の記載がなされている登記事項証明書
⑤ その他市長が必要と認める書類